生活保護受給者の金銭管理、コミュニケーション、メンタルヘルスの障害の支援グループワーク、ナラティブ

生活保護受給者、簡易宿泊所街「寿町」の精神障害者を対象とした精神科デイケア、グループワーク実践
 当ブログ筆者の論文
 『生活保護受給者を対象としたグループワーク-ドヤ街「寿町」における実践報告と考察-』
 日本福祉教育専門学校研修紀要第21巻1号 39頁から52頁 2013年5月
 上記の論文の抜粋
 この部分の概要
*生活保護受給者、生活困窮者の金銭管理やコミュニケーション、メンタルヘルスの障害を支援するグループワーク

 金銭管理能力の障害から、生活保護を受給しているにもかかわらず、経済的な困窮に陥る当事者も目立つ。当診療所の患者のなかには、経済的困窮による抑うつ、強い不安等、心身の不調の訴えに繋がる場合も見られる。当然ではあるが、これらの場合の経済的困窮も、当事者の心理に影響を与える。もちろん、経済的なゆとりが無いことによる社会的孤立、食事を含めた不自由さ、生活の幅の縮小という社会的困窮をもたらす。
 また、生活保護受給者、生活困窮者は、コミュニケーションの円滑さ、人間関係の維持に課題がある人々が多い。グループワークは、これらのエンパワメントを図りながら、今、ここで起きている現実を教材に、コニュニケーションの促進、能力の向上を図ってきた。
 次に、生活困窮者にとって、精神疾患・精神障害を切り離すことは出来ない。集団における精神科リハビリテーションとして働きかけ、支援する基盤として、観察技法が不可欠である。
 誰にとっても食べること、栄養は生きていくなかで重要なものであるが、生活保護受給者であり、何らかの病を持つ利用者にとっては、食べることは生きることに直結する。精神科デイケアでは、共同調理を通して、共につくり、共に食べ、共に生きる実践を1999年の開設の日から今日まで続けてきた。

(1) 金銭管理と人間関係のトラブルの予防-生活保護受給者
 生活保護受給者と生活困窮者の支援の領域としては、経済状態と金銭管理の適切さを把握するため、在宅時の食事が摂れているか、また孤立の深刻さや、逆に借金、たかり等を意図して近づく人物はいないか等、人間関係を把握することも必要である。これらはドヤ街である寿町の特性とも言えよう。
 また寿町の当事者のなかには、経済的な弱みを握られた他の住民の使い走りをさせられていた事例もあった。生活保護受給者やサービス利用者に対する観察によるトラブルの早期発見と、事実関係の確認、必要に応じて関連機関と連携しながらの介入の実施等が求められる。
 精神科デイケアの開設時から、本論が報告した期間に引き継がれた問題として、利用者のなかには、生活保護費の自己管理が困難な人も少なくないことが挙げられる。 略  利用者の精神障害や知的障害もしくはそのボーダーライン等も、要因として考えなければならないだろう。
 生活保護受給者が金銭管理の障害のために、経済的に困窮した場合、生活はどうするのか。寿町の簡易宿泊所には有料のコインシャワーが併設されているが、入浴はせず、同じく宿泊所のコインランドリーによる洗濯もしない。 略 これらの生き抜く技法、力とも言えるものが現れている。
 略 これらの人々は、適切な金銭管理のために支援を要している。これに対し、職員側は、買い物への同行や、インスタント食品や米のような食料等の必需品の、生活保護費支給日の購入等の提案や助言などによって、支援を実施した。

(2) 利用者観察の要点-視線、虱や南京虫、服装等

 利用者の全人的な理解、把握が求められるが、利用者の非言語的、外見の観察の要点として、以下を挙げることが出来る。
 貧困・公的扶助領域の当事者の特徴として、感情の抑制や、感情表現を抑えることに課題がある事例も多く、また、稀に衝動的であったり、豹変する場合もある。これらの感情の大きな変化は、視線や、眼の表情に最初に現れることが多いため、観察のポイントである。
 統合失調症の患者は、不調の訴えや自覚が無い場合もあるので、注意を要する。また、簡易宿泊所の居住環境では虱、南京虫、ダニ等によって、皮膚に問題が生じる場合もある。これらを発見した場合は、当事者のケアに加え、薬剤(スミスリン等)等を用いた駆除が必要な場合もある。
 姿勢も観察を要する。デイケアの利用者は、不安や抑うつ、幻聴等の精神的な不調・不安定や、孤立感、他の利用者に対する警戒、被害的な意識が姿勢に現れることがある。また、日雇労働、トラックやタクシー運転手の職歴を持つ利用者が多い為、腰痛が蔓延しており、不適切な姿勢に繋がっている。
 顔面の表情として、統合失調症の利用者は無表情、空笑等の特徴がある。また、人格障害が疑われる利用者には「演技」もみられ、引きつった様な過剰な笑い声、話す調子の不自然さ等に現れることもある。躁状態の利用者も、表情の観察が状態の把握の一助になる。
 心身の不調、気分の異変が、「貧乏ゆすり」や身体の震え、地団駄、上着や髪等を触る反復に現れることもある。個別援助を必要としているサインとして、見逃してはならない。しかし、利用者の身体的な不調や痛みの訴えは、時には大げさな表現を用いたり、精神的にも抑うつ状態になる傾向もある。
 特に、利用者の服装は観察すべきである。デイケア通所時は、作業着やスウェットの利用者が目立つが、常に同じ服装の利用者や、対照的に洒落た服装を心がけている少数の利用者もいる。また、夏でも着替えない人や、季節に合わせた服装への転換が困難な統合失調症の利用者は、支援を要する。多くの利用者は、ジャンパー等を室内でも脱がない生活習慣の傾向があるので、室内スポーツプログラムでは、脱ぐことを促さなければならない。

(3) グループ観察の要点-横暴なボスの予防
 グループを全体的に観察し、グループ規範や利用者間の相互作用、特に摩擦や排除等の動きを早期に察知することが求められる。また、利用者間のリーダーシップが、横暴な「ボス」的なものとならないよう、観察と適正化の介入を必要とする。
 グループの観察を基に、グループのなかで、利用者の自由な表現や、諸活動への集中を可能とするために、側面的な支援を行い、グループとしての成長を図る。また、グループワークにおける経験が、利用者の行動や心理、考え方にどのような影響をもたらしているかを観察する。
 総じて、不安感や緊張感を持ちながら参加している利用者も、グループに対して安心感、居心地の良さを感じることを可能とする為に、観察に基づくグループへの介入、調整が必要である。観察は、グループを安定させる為に不可欠である。

(4)共同調理と利用者の食生活
 利用者の多くは、デイケアの昼食に期待を持っている。利用者にとっては、食事は、デイケアへの参加を誘引するものであり、また集合時間に遅刻した場合、昼食は食べられない等の規範を遵守する要因ともなっている。つまり、昼食のプログラムは、このグループを維持する要とも言え、併せて個々の利用者の健康と生活を支えるためにも不可欠なものである。
 しかし、この様に重要な食事ではあっても、貧困領域の当事者の多くは食べるスピードが速い。開設時から今日まで変わらぬ特徴である。利用者のなかには、入れ歯を使用していたり、歯がほぼ残存していない等、歯の問題がある利用者もこのスピードは変わらない。長年の単身生活のなかで、日常では一人での食事を続けてきたことが要因であろうかと思われる。
 また、利用者の多くは、主菜や汁物が濃い味付けにすることを好み、マヨネーズやソース等も多量に用いる傾向がある。なお、本論の時期は、利用者の多くは、主菜とご飯の量を多くするよう求めていた。稀に、隣の席の利用者の、主菜の肉が自分のより数個多いと怒った利用者もいた。大食自慢話の競い合いもあった。近年、これら大食の傾向を持つ利用者は減少した。職員からの健康を維持する為の働きかけや、利用者達の年齢、障害等が影響しているものと考えられる。
 障害等の要因により極端な偏食の利用者や、身体的な疾患のため、毎食のご飯の計量を要する利用者等、個別のケアを行った。
また、メニューを考える際には、寿町の食生活の特徴や、パン食は圧倒的に不人気である等の利用者の傾向も踏まえなければならない。配膳時、主菜等の盛り付けをセルフサービスとすることは、適切ではない。利用者の中には、自分の食事の確保には関心があっても、適切な配分を考えない人もいるからである。

 以上、抜粋

 本稿における実践とは、横浜市中区の簡易宿泊所街「寿町」の精神科診療所に併設された精神科デイケアという形態のグループワークにより、園芸・緑化、調理等の作業、田植や稲刈り等の農作業、造形や絵画、書道の創作活動、ゲートボール等のスポーツなどのプログラムが、筆者も参画し1999年から実践を開始した。
 診療所は、精神科・内科等の医療機関であり、通院する殆どの患者が、地域内の簡易宿泊所に住む生活保護受給者である。併設の精神科デイケアの利用者は、簡易宿泊所に単身で居住し、疾患は、アルコール依存症、薬物精神病(依存症、主に覚醒剤)、統合失調症等の多岐にわたる。
 各利用者の精神科リハビリテーションの課題は、断酒の継続、心身の健康と日常生活の維持、ギャンブル問題の改善、人間関係やコミュニケーションの向上、お互いに支え合う関わり、就労等であり、年齢層と合わせて幅広い。
 生活保護受給者を対象としたグループワーク、精神科デイケアの実践の報告と考察である。


<当ブログ筆者の論文 最新>
当ブログ筆者の論文 最新 「福祉施設職員のストレスケア サポーティブ研修プログラムの開発」
日本福祉教育専門学校 研究紀要第23巻1号 37頁から55頁 平成27年4月


「貧困問題と相談援助」 当ブログ筆者の講演 音声記録の一部を公開中

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社会福祉士受験対策web夏期講習 相談援助の理論と方法編 第7回
ナラティブアプローチ
○概要:ナラティブ・アプローチ 

・ナラティブ・アプローチは,クライエントが語るストーリーを重視して,新たな意味の世界を創り出すことを援助する。
 つまり、ナラティブ(物語)モデルは、クライエントの語る「物語」を通して援助を行なうものである。クライエントの現実として存在し、支配している「物語」を、ソーシャルワーカーは、クライエントとともに見い出していく作業が、出発点として求められる。そして、クライエントとの共同作業により、新たな意味の世界を利用者が創り出すことにより、問題状況から決別させる。
 ナラティブ(物語)・モデルの考え方では,クライエントの現実として存在し,支配している物語を,ソーシャルワーカーはクライエントとともに共同して見いだしていく作業が求められる。
 クライエントの心理的葛藤に着目し,クライエント自身が語ることを支援する。 

*ナラティブ・アプローチは社会構成主義の視点をソーシャルワークに応用した援助方法である。
 M.ホワイトとD.エプストンは、家族を対象としたソーシャルワークに社会構成主義の考えを取り入れた。A.ハートマンとJ.レアードもこの考えをとっている。

1)社会構成主義の概要
*社会構成主義は、人は自分のもつ認識の枠組みや知識を使って世界を理解し、自分なりの意味を生成するとみなす(意味世界)。

*社会構成主義とはモダニズムの考え方を否定し、乗り越えるポスト・モダニズムを基礎としている。

・ナラティブ・アプローチは、社会構成主義に基づくアプローチである。
 社会構成主義は,これまでの主観・客観の二分的見方をとらず、「現実は人々の間で構成される」と捉える。理解は治療の場におけるクライエントと援助者の間の対話そのものにあるとする。「無知のアプローチ」に基づく「いま,ここで」の対話とその解釈が重視され,「治療的対話」に主眼がおかれる。

*ナラティブ・アプローチはクライエントが自己について否定的な物語、価値観を抱き、それを変えることができないと信じ込んでいる場合に有効である。このようにクライエントのなかで確立している物語をドミナント・ストーリーという。
 まず、クライエントは、援助者との対話を通して、ドミナント・ストーリーを解体する。(「自己」についての否定的なストーリーが、変えられないものではないことに気づく)この作業を問題の外在化という。 そして、クライエント自身が新たに構成するストーリーをオルタナティブ・ ストーリーという。

*ナラティブ・アプローチはストレングス(強さ志向)・アプローチの一種ともいえる。

<テキスト解説>
1 起源と基盤理論

・理論基盤は、社会構成主義にあり、「現実は社会的に構成されたもの」「現実は、人と人との対話を通じてつくられるもの」という認識論であり、フーコーの影響を受けている。
・人は「現実」を常に「意味づけ」しながら生きており、それは過去からの流れのなかでの経験に対する解釈である。自分自身について、自らの意味世界を物語として編み出している。
・家族療法のホワイトやエプストンらの理論と実践を基盤にし、ソーシャルワーク、心理臨床等の領域に導入されてきた。

2 ナラティブアプローチを理解するためのキーワード
*ドミナント・ストーリー

 過去からの流れのなかでとらえてきたクライエントの「物語」であり、問題が染み込んだストーリーである。

*オルタナティブ・ストーリー
・「物語」を変容し、新たに描き出された物語である。

3 適用対象・適用課題
・家族ソーシャルワーク等の領域が考えられる。
しかし、重度の精神障害の場合など、医学的要因がある事例は、適用が難しいとされる。

4 支援焦点
・クライエントが、自身の生活や人生を、問題により否定的に支配されたと捉えるのではなく、肯定的に捉えることができるように支援する。
 自らの人生を構成するストーリーを理解し、新たなストーリーに書き換えていく=人生の再構築を図る。

5 支援展開
・展開過程  テキストP170 図
・クライエントのストーリーの傾聴 ⇒ 反省的質問、問題の外在化 挑戦する問題の明確化、経験に新しい意味を付与、新しいストーリーを著述する。
・具体的には、クライエントとワーカー間で手紙のやり取りを実施する、面接過程に関与する専門支援者集団のフィードバックを取り入れるなどの方法が用いられる。

*ナラティプアブローチの展開過程
1 ドミナント・ストーリーを傾聴する

2 問題を外在化する
 クライエントから問題を引き離す。問題のこれまでの影響について別の捉え方で視る。

3 反省的質問をする
 問題の維持に誰がかかわり、出来事、経験が関与しているか考察する。

4ユニークな結果を見出していく
 (ドミナント・ストーリーとは異なる結果)

5 オルタナティブーストーリーを構築していく
 これまでの経験に新しい意味づけを行い、新たな物語を、共同で構築していく

危機介入アプローチ 悲嘆、ストレスマネジメントとは 相談援助理論 ソーシャルインクルージョンと民間支援

簡易宿泊所街 寿町の生活保護受給者対象の精神科デイケア 実践 相談援助の理論 行動変容アプローチ

エンパワメントアプローチ ソロモンの定義とは 生活保護受給者 生活困窮者コミュニケーション問題と支援法



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10月18日(日)10:00から16:00
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by yrx04167 | 2015-09-26 11:29 | Comments(0)